Krvácení do gastrointestinálního traktu - DEMO

1.1 Patogeneze vzniku krvácení do HČTT

Mezi obranné mechanismy žaludeční sliznice patří sekrece hlenu na povrch sliznice, obnova epiteliálních buněk, dobrá mikrocirkulace a dostatečná motilita zajišťující vyprázdnění žaludku směrem do duodena. Fyziologické agresivní faktory jsou HCl a trávící enzymy.

K narušení  rovnováhy mezi obranými a agresivními faktory dochází nejčastěji při infekci Helicobacter pylori a užívání nesteroidních antiflogistik.

Je důležité vědět, že gastroenterologické komplikace, spojené s užíváním NSAID se vyskytují u 3-5% nemocných a závažné komplikace postihnou až 1% pacientů. Při endoskopickém vyšetření pacientů, kteří pravidelně užívají NSAID byly eroze na sliznici zjištěny až u 40 % pacientů. Kromě žaludeční sliznice může být postižena i sliznice tenkého a tlustého střeva.

Mechanismus účinku všech NSAID spočívá v inhibici enzymu cyklooxygenázy (COX), která slouží k tvorbě prostaglandinů. Syntéza prostaglandinů je zajištěna dvěma izoenzymy COX-1 (konstituční), která hraje roli při syntéze prostaglandinů a COX-2 (indukovatelná), která má úlohu při rozvoji lokální zánětlivé reakce a přenosu bolesti. Riziko vyvolávající poškození žaludeční sliznice je závislé na typu NSAID.

Mechanismus účinku NSAID

 

Zdroj: Adaptováno dle: Abotex (c) 2008 dostupný na http://www.pace.cz/go/archiv_p0202_1.

Rozdělení nesteroidních antiflogistik

  • Neselektivní (klasická NSAID
  • COX2 preferenční (meloxicam, nimesulid)
  • COX 2 selektivní - koxiby (celecoxib, rofecoxib, valdecoxib, etoricoxib apod).

Gastrointestinální toxicita COX2 preferenčních NSAID je snížená o 15-20% a COX 2 selektivních coxibů až o 50%, avšak zde byl prokázán vyšší výskyt kardiovaskulárních příhod, proto jsou kontraindikovány u nemocných po infarktu myokardu a s cerebrovaskulárním onemocněním. Zvláštní opatrnost je doporučována u pacientů s rizikovými faktory ICHS.

 

V první kapitole jsme probrali základní epidemiologické údaje krvácení do horní části trávicího traktu, zdůraznili jsme poměrně vysokou a dlouhodobě neměnící se mortalitu u pacientů s krvácením do HČTT. Dále jsme se zabývali mechanismem účinku a gastrointestinální toxicitou NSAID a jejich rozdělení na COX 1 a COX 2 s nižší gastrointestinální toxicitou.

Neexistuje žádná zcela spolehlivá profylaxe  gastropatie z NSA.

Hlavními léky v primární a sekundární prevenci a v terapii komplikací jsou inhibitory protonové pumpy, analoga prostaglandinů a blokátory H2-receptorů. Ostatní léky mají menší nebo doplňkový význam.

Misoprostol (syntetický analog prostaglandinu E1) je schopen snížit incidenci gastroduodenálních komplikací NSA o 40 %. Misoprostol je účinný zejména v prevenci a léčbě slizničních erozí z NSA. U značné části nemocných (až 28 %) musí být léčba misoprostolem přerušena pro nežádoucí vedlejší účinky (především pro průjmy).

Inhibitory protonové pumpy jsou účinné jak v léčbě, tak i v primární a sekundární prevenci gastropatie z NSA. Jsou účinnější než blokátory H2-receptorů i než misoprostol.